הצהרת בריאות

שאלון הצהרת בריאות

{{billing_first_name}} {{billing_last_name}} :שם מלא
:תעודת זהות
:גיל
{{billing_email}} :אימייל(דוא"ל)
{{billing_phone}} :טלפון

שאלון רפואי

:האם הינך סובל או סובלת מאחד או יותר מהתסמינים הבאים; אם כן, סמן ופרט

:במידה וסימנת כן באחת או יותר מהבעיות הרפואיות אנא פרט מגבלות*

ידע שחיה

:הצהרת ידע שחיה

הצהרה

.אני החתום מטה, מצהיר כי קראתי והבנתי את כל השאלות הרפואיות שנשאלתי בשאלון הרפואי
הינני מצהיר/ה כי הינני במצב פיזי / בריאותי טוב וכי אינני סובל/ת מבעיות רפואיות העלולות להתעורר כתוצאה מפעילות גופנית וכי אני מסוגל/ת לעסוק באימון אקטיבי או פאסיבי וכי הפעילות הימית לא תפגע בבריאותי, בטחוני או מצבי הפיזי. השתתפותי בפעילות מרכז
הגלישה "מרכז הגלישה והפנאי בע"מ" הינה על אחריותי הבלעדית ו/או מי מטעמו אחריות לנזק גופני כלשהו העלול להיגרם כתוצאה
.מהצהרה לא נכונה או הסתרת מידע רפואי העלול היה להגביל את הפעילות הימית / ספורטיבית

עבור קטינים בחוק

.מתאמן שלא מלאו לו 18 שנים יצטרך להצהרת בריאות או תעודה רפואית, לפי העניין, את ההסכמה למטה חתומה בידי אחד מהוריו
:אני מסכים/ה כי
:יתאמן בפעילות בפורטיבית או אימון ספורטיבי אקסטרים מסוג

:שם ההורה

Leave this empty:

Your legal name

Your email address

Please Confirm full name and signature.

Change fonts

• Draw Signature
  
• Type In Signature
  

Draw your signature with your mouse, tablet or smartphone Clear

I agree that I am and I agree this is a legal representation of my signature for all purposes just the same as a pen-and-paper signature

Insert Signature

I agree that I am and I understand this is a legal representation of my signature

Adopt & Sign

Signature Certificate

Document name: הצהרת בריאות

Unique Document ID: 36c8a8590c157673a7ab769c70e85141bafad074

Build. Track. Sign Contracts.

Timestamp	Audit
December 24, 2022 2:43 pm IST	הצהרת בריאות Uploaded by surf center - or@aura-c.co.il IP 93.172.120.92

This audit trail report provides a detailed record of the online activity and events recorded for this document.

https://surfcenter.co.il/

Audit Trail Serial# 187c098fdf4817ca23552bd4dba08b39